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Resumo Artigo :

CLINICAL RECOMENDAÇÃO FOR THE EVALUATION AND MANAGEMENT

OF CHRONIC INSOMNIA IN ADULTS

Journal of Clinical Sleep Medicine 2008

Vol. 4, nº5, 2008

 

Recomendações para avaliação e tratamento da insônia crônica em adultos

A insônia é o transtorno do sono mais prevalente, sendo comumente encontrada na prática clínica. Insônia é definida a percepção subjetiva de dificuldade em iniciar o sono, mantê-lo, consolidá-lo, ou ainda sono de má qualidade, que ocorre á despeito de condição e oportunidade adequada para que o mesmo de realize, e que resulta em algum prejuízo diurno. A insônia pode se apresentar por variedade de queixas e etiologias, demandando consideráveis esforços e tempo na sua avaliação e tratamento. O propósito do guia clínico é auxiliar os clínicos no manejo do diagnóstico e tratamento da insônia crônica em adultos, através de parâmetros baseados em evidências e recomendações consensuais onde não há essas diretrizes baseadas em evidências. A insônia crônica aqui referida tem duração de ao menos um mês, diferindo da aguda que pode durar dias ou semanas.

 

Resumo das Recomendações

Recomendações Gerais:

*       A insônia é um problema de saúde pública que necessita diagnóstico preciso e tratamento adequado.

*       O diagnóstico de insônia requer a associada disfunção diurna em adição aos clássicos sintomas noturnos. (definição da Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono-2005)

Avaliação:

*       A insônia deve ser clinicamente diagnosticada através de história do sono e detalhada história médica, psiquiátrica e do uso de substâncias. (Padrão)

·         A história de sono deve enfocar as queixas específicas da insônia, condição pré-sono, padrões do ciclo sono-vigília, outros sintomas relacionados ao sono e as conseqüências diurnas. (Consenso)

·         A história auxilia a estabelecer o tipo e evolução da insônia, fatores perpetuantes, identificar comorbidades, uso de substâncias e/ou condições psiquiátricas. (Consenso)

*       Alguns instrumentos são necessários na avaliação e diagnóstico diferencial das insônias como questionários auto-aplicáveis, diários de sono, listas de sintomas, testes psicológicos, e entrevista com cônjuge. (Recomendação)

·         No mínimo o paciente deve completar: (1) questionário médico/psiquiátrico com intuito de identificar comorbidades (2) escala de Sonolência de Epworth ou outro método de diagnóstico que identifique os sonolentos e as comorbidades que causem sonolência (3) um diário de sono de duas semanas, identificando os padrões de sono-vigília e sua variabilidade diária. (Consenso)

·         Os diários de sono devem ser colhidos antes e durante o curso do tratamento, e no caso de recaídas ou reavaliação em longo prazo. (Consenso)

·         Outros instrumentos adicionais que possam auxiliar na avaliação e seguimento de pacientes incluem medidas subjetivas da qualidade do sono, escalas psicológicas, de funções diárias, qualidade de vida e de pensamentos disfuncionais e atitudes. (Consenso)

*       O exame físico e mental pode trazer importantes informações acerca de comorbidades e diagnósticos diferenciais. (Padrão)

*       A polissonografia e o teste das latências múltiplas de sono não estão indicados na avaliação rotineira da insônia crônica, incluindo a insônia secundária a doença psiquiátrica. (Obrigatório)

·         A polissonografia está indicada quando se há suspeita de apnéia obstrutiva do sono ou distúrbio dos movimentos, na incerteza diagnóstica, falha terapêutica (comportamental ou farmacológica), ou na presença de despertares abruptos com comportamentos violentos. (Recomendação)

·         A actigrafia é o método indicado para caracterizar distúrbios de ritmos circadianos em indivíduos insones, incluindo insônia associada à depressão. (Opcional) 

·         Outros exames laboratoriais não estão indicados na avaliação da insônia crônica, ao menos quando se suspeitando de comorbidades. (Consenso)

      

 

 

Diagnóstico Diferencial:

*       A presença de transtorno de insônia não exclui outras doenças, não exclui outros tipos de insônia, já que a insônia primária pode coexistir a outras comorbidades. (Consenso)

 

Alvos e Estratégias Terapêuticas:

*       Independente da estratégia terapêutica adotada, os objetivos primários são: (1) melhorar a qualidade e quantidade do sono e (2) melhorar os sintomas diurnos relacionado à insônia. (Consenso)  Outros indicadores de sono incluem: medida do tempo em vigília após o início do sono, latência para o início do sono, número de despertares, eficiência de sono, associação clara entre cama e sono e melhora da preocupação relacionada com o sono. (Consenso)

*       Diários de sono devem ser coletados antes e durante o curso do tratamento, e em casos de recaídas ou reavaliação terapêutica em longo prazo (a cada seis meses). (Consenso) 

*       Além da reavaliação clínica, administração de questionários padronizados e outros instrumentos de pesquisa, podem ser úteis na reavaliação de medidas terapêuticas. (Consenso)

*       Independente da terapêutica instituída, a reavaliação clínica deve ocorrer periodicamente até que os sintomas de insônia estejam sobre controle - REMISSÃO, e a cada seis meses, já que recaídas de insônia são freqüentes. (Consenso)

*       Quando um tratamento ou combinação deles não é efetivo, outras terapias comportamentais e/ou farmacológicas devem ser instituídas, ou ainda considerar a existência de comorbidades. (Consenso)

 

Terapia Psicológica e Comportamental:

*       Intervenções psicológicas e comportamentais são efetivas e recomendadas no tratamento da insônia crônica primária e comórbida. (Padrão)

·         Esses tratamentos são efetivos para adultos de todas as idades, incluindo idosos e usuários crônicos de hipnóticos. (Padrão)

·         Esses tratamentos devem ser utilizados sempre que as condições permitem como intervenção inicial. (Consenso)

 

*       Estratégias iniciais de tratamento devem incluir pelo menos intervenções comportamentais como terapia de controle dos estímulos, relaxamento ou combinações de terapia cognitiva com terapia de controle dos estímulos, restrição de sono, com ou sem relaxamento, erroneamente conhecidas como terapia cognitiva comportamental para insônia. (Padrão)

*       Combinações terapêuticas múltiplas (sem a terapia cognitiva) são efetivas e recomendadas no tratamento da insônia crônica. (Recomendação)

*       Outras estratégias terapêuticas incluem a restrição de sono, intenção paradoxal, e o biofeddback. (Recomendação) 

*       Apesar de que insones crônicos necessitem aderir à boa higiene do sono, não há evidências suficientes que esta medida terapêutica isolada seja efetiva. Ela deve ser utilizada em combinação com outras terapias. (Consenso)

*       Quando uma estratégia de terapia psicológica/comportamental for ineficaz, outras medidas cognitivas comportamentais ou tratamentos combinados devem ser aventados, ou ainda excluir comorbidades. (Consenso)

 

Tratamento Farmacológico:

*       O uso de hipnóticos de meia-vida curta deve ser associado a medidas cognitivo-comportamentais sempre que possível. (Consenso)

*       Quando a terapia farmacológica é instituída, a escolha do agente deve ser direcionada por: (1) padrão dos sintomas; (2) alvos terapêuticos; (3) respostas terapêuticas prévias; (4) preferências do paciente; (5) custos; (6) disponibilidade de outros tratamentos; (7) condições comórbidas; (8) contra-indicações; (9) interações medicamentosas; e (10) efeitos colaterais. (Consenso)

*       Para pacientes com insônia primária (psicofisiológica, idiopática ou paradoxal), quando o tratamento farmacológico é utilizado combinado ou não a outras terapias, a seqüência de medicação recomendada é:

·         Agonistas do receptor benzodiazepínico de curta ou intermediária ação ou ramelteon, como por exemplo, zolpidem, eszopiclone (INDISPONÍVEL NO BRASIL), zaleplom, e temazepam.

·         No caso do agente inicial não for efetivo, alternar entre os agentes agonistas do receptor benzodiazepínicos ou ramelteon (INDISPONÍVEL NO BRASIL).

·         Antidepressivos sedativos, especialmente quando tratando comorbidades depressão/ansiedade, por exemplo: trazodona, mirtazapina, amitriptilina e doxepina.

·         Combinações entre antidepressivos sedativos e ramenteon ou agonistas do receptor benzodiazepínico.

·         Outros agentes sedativos como anticonvulsivantes (gabapentina, tiagabina) e antipsicóticos atípicos (quetiapina e olanzapina).

Ø  Essas medicações são apenas úteis para pacientes com insônia comórbida que podem se beneficiar da ação primária dessas drogas, assim como de seus efeitos sedativos.

*       Anti-histamínicos bem como compostos herbais (valeriana) e melatonina não estão recomendados no tratamento da insônia crônica devido à ausência de dados sobre segurança e eficácia dos mesmos. (Consenso)

*       O uso de barbitúricos, barbituratos, e hidrato de cloral não está recomendado no tratamento da insônia. (Consenso)

*       As recomendações seguintes devem ser seguidas para o tratamento da insônia crônica: (Consenso)

·         O tratamento farmacológico deve ser acompanhado pela educação do paciente observando: (1) alvos terapêuticos e expectativas; (2) normas de segurança; (3) potenciais efeitos colaterais e interações medicamentosas; (4) outras modalidades terapêuticas (terapia comportamental e cognitiva); (5) potenciais de aumento de posologia; (6) insônia rebote.

·         Os pacientes devem ser acompanhados regularmente, em poucas semanas no início do tratamento, para avaliar eficácia, efeitos colaterais e necessidade contínua de tratamento.

·         Devem ser feitos esforços no sentido de manter a menor dosagem efetiva da medicação e, quando as condições permitirem, descontinuação da droga

Ø  A terapia cognitivo-comportamental facilita essas medidas.

·         Uso crônico de hipnóticos está somente indicado quando frente à insônia severa e refratária ou comorbidade crônica. Sempre que possível, deve-se instituir medidas cognitivo-comportamentais auxiliando a farmacoterapia.

Ø  Terapêutica farmacológica de longo prazo necessita acompanhamento avaliando eficácia, efeitos colaterais, exacerbação dos sintomas eu existência de comorbidades.

Ø  O uso crônico de hipnóticos pode ser diário, intermitente (três noites por semana) ou se necessário

 

 

Tratamentos Combinados:

*       O uso combinado de terapias (cognitivo-comportamental associada a medicação) deve ser direcionado por: (1) padrão de sintomas; (2)objetivos terapêuticos;(3) respostas a tratamentos anteriores; (4) preferências do paciente; (5) custos; (6) viabilidade de outros tratamentos; (7) condições comórbidas; (8) contra-indicações; (9) interações medicamentosas; e (10) efeitos colaterais. (Consenso)

*       A terapia combinada não se mostrou mais efetiva do que a terapia cognitivo-comportamental isolada. Comparações entre farmacoterapia de longo prazo não estão disponíveis. (Consenso)

 

 

 

Padrão: evidência em estudos Classe I de evidência

Recomendação: evidência em estudos Classe II de evidência

Consenso: evidência em estudos Classe III de evidência

Opcional: Uso clínico incerto não baseado em evidências.

 




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