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The Sleep Heart Health Study: a progress report

Daniel J. Gottlieb

Current Opinion in Pulmonary Medicine 2008, 14: 537-542

Relatório do progresso do Sleep Heart Health Study

Introdução

O Sleep Heart Health Study, estudo prospectivo iniciado em 1994 sobre doença cardiovascular. A análise longitudinal do estudo ainda não está disponível, porém análises isoladas de variáveis publicadas na literatura nos permitiram discernir melhor alguns achados em medicina do sono.

 

História do Sleep Heart Health Study

O Sleep Heart Health Study (SHHS), é um estudo cooperativo de 6 centros de sono e de 6 centros clínicos que recruta indivíduos e estabelece dados epidemiológicos cardiovasculares e pulmonares.

Entre 1995 e 1998, 6441 indivíduos foram submetidos à polissonografia domiciliar, que foi repetida em 3038 deles, após cinco anos, fornecendo dados sobre a história natural da apnéia do sono. A incidência de doença cardiovascular bem como eventos foi relatada, com auxílio de entrevista com familiares dos pacientes, até a primavera de 2006. A análise longitudinal desses dados ainda está em progresso.

 

Contribuição da polissonografia na metodologia

O estudo foi realizado com registro polissonográfico domiciliar, com montagem incluindo canais de sono e respiratórios, porém sem canais para movimentos de pernas. Apenas 9.6% dos estudos foram considerados tecnicamente inadequados, sendo requerida uma segunda noite de exame.

Um dos aspectos mais importantes da metodologia foi a definição de eventos respiratórios, já que na ocasião ainda não estavam em vigor os atuais parâmetros da força tarefa da Academia Americana de Sono (2007). A análise da prevalência da apnéia do sono variou dependendo da definição de eventos respiratórios baseada no nível de dessaturação associada (2, 3, 4 ou 5%). Nessa análise o índice apnéia-hipopnéia (IAH) médio aumentava 2% de por hora quando era considerada 5% de dessaturação necessária para 17.4% por hora quando era considerada 2% de dessaturação necessária para caracterizar um evento respiratório. Isso correspondia a um aumento na prevalência no IAH de mais de 15/hora em aproximadamente 10% a mais de 50%. Algumas vezes houve aumento nos índices médios e na taxas de prevalência quando considerados microdespertares em adição à dessaturação. Essa análise reforça a importância de padronização dos critérios em medicina do sono.

Quanto ao impacto da definição dos eventos respiratórios na associação com as doenças cardiovasculares, optou-se por ajustar-se a frequência dos eventos a um maior nível de dessaturação. Nessa análise encontrou-se que eventos associados à dessaturações entre 4 e 4.9% estavam significativamente associados a maior prevalência de  doenças cardiovasculares, porém eventos associados à dessaturações entre 3 e 3.9% não.

 

Apnéia do Sono e Hipertensão

O SHHS contribuiu no crescente entendimento da correlação entre a apnéia do sono e a hipertensão arterial.

A grande amostra populacional do estudo permitiu analisar a associação entre apnéia do sono e hipertensão; é mais forte a associação na população entre 40-64 anos e menor com idade acima de 65 anos. Na avaliação, hipertensão foi definida como pressão arterial sistólica maior que 140 mm Hg e diastólica maior que 90 mm Hg, ou uso de drogas anti-hipertensivas; entretanto hipertensão sistólica isolada é comum nos idosos.

Hipertensão arterial sistólica isolada resulta da perda da complacência vascular, enquanto que a hipertensão arterial sistêmica parece ser mediada em parte por ativação do sistema nervoso simpático, que está aumentada nos indivíduos com apnéia do sono. Análises posteriores demonstraram que a apnéia do sono está relacionada apenas com a hipertensão arterial sistêmica.

Uma questão não respondida é a respeito dos indivíduos sintomáticos com apnéia do sono que apresentam risco elevado de doenças cardiovasculares. Recentemente foi encontrada uma enorme diferença na relação dos IAH e prevalência de hipertensão entre indivíduos que reportam ou não sonolência. Por exemplo, indivíduos que se queixam de sonolência diurna, pelo menos cinco dias por mês, com IAH igual ou superior a 30/hora apresentam risco ajustado para hipertensão de 2.83(1.33-6.040 comparando-se com aqueles com IAH inferior a 5/hora. Em contraste com os que não apresentam sonolência, onde o risco ajustado é 1.22 (0.89-1.68).

 

 Apnéia do sono morfologia cardíaca e função

Análise parcial cruzada permitiu concluir que há modesta associação de apnéia do sono com doença coronária e acidente vascular encefálico, porém grande com insuficiência cardíaca congestiva.

Um dos estudos encontrou aumento significativo da espessura da parede do ventrículo direito nos indivíduos com apnéia obstrutiva do sono.

Outro estudo revelou maior prevalência de hipertrofia ventricular esquerda, relacionada ao maior IAH, ajustando-se a parâmetros como idade, gênero, etnia, índice de massa corpórea, diabetes, uso de anti-hipertensivos, tabagismo, consumo de álcool e infarto do miocárdio prévio. Um achado interessante desse estudo é que a apnéia do sono está mais fortemente relacionada com a hipertrofia da parede interna (diastólica), do que com a da parede do ventrículo esquerdo (sistólica). Essa forte associação com hipertrofia excêntrica sugere que a sobrecarga de volume poderia ser o fator causal em detrimento do fator pressórico. A apnéia do sono também está relacionada à diminuição da fração de ejeção ventricular com aumento na prevalência de disfunção ventricular, com frações de ejeção inferiores a 55%.

 

Outras doenças do sono

Além da polissonografia os pacientes do SHHS preencheram extenso questionário sobre hábitos de sono e sintomas relacionados, onde foi possível detectar a prevalência de outras doenças do sono, como a Síndrome das pernas inquietas.

Uma das associações descritas nos estudos foi a da Síndrome das pernas inquietas (SPI) com doenças cardiovasculares, outra foi a epidemiologia e o padrão genético da sonolência.

A prevalência de SPI em 4109 participantes do SHHS foi avaliada através de questionário, com sintomas ocorrendo pelo menos por cinco noites e associada à aflição moderada. Na população feminina a prevalência foi maior (6.8%) que na masculina (3.3%). Após ajustes para variáveis demográficas e outros fatores cardiovasculares, demonstrou-se um aumento no risco cardiovascular na população com SPI (risco corrigido de 2.22). Essa associação foi mais forte nos indivíduos mais jovens (idade menor que 65 anos).

 

Genética das doenças do sono

A apnéia do sono é uma condição hereditária, através de mecanismos genéticos desconhecidos, em parte independente das causas genéticas da obesidade. Já foi publicado que a apolipoproteína E (APOE) alelo ε4 está associado a apnéia do sono na população de meia-idade estudada no Winconsin Sleep Cohort, porém esse achado não foi replicado em população mais idosa em Honolulu.

Estudos genéticos para avaliar cronotipos estão sendo realizados, onde estão sendo tipados indivíduos suscetíveis à sonolência. Já foi encontrado um intron relacionado à susceptibilidade a sonolência no gene PDE4D,que codifica a fosfodiesterase, amplamente espraiada no cérebro.

 

Conclusões

O SHHS foi concebido como estudo colaborativo prospectivo com intuito de avaliar as consequências cardiovasculares da apnéia do sono.

Apesar dos resultados primários do estudo ainda não estarem disponíveis, metas-análise do mesmo já nos permitiram importantes conclusões na associação entre apnéia do sono, hipertensão e doença cardiovascular. Ele também trouxe importante contribuição no sentido de ressaltar a importância da padronização da metodologia diagnóstica dos estudos de sono, contribuiu para a literatura médica sobre os efeitos metabólicos da privação de sono e trouxe os primeiros estudos genéticos humanos relacionados à sonolência e cronotipos.    




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